مقدمه:                          

سازمان غذا و دارو (FDA) مجوز استفاده از داروی تحقیقاتی رمدسیویر را برای بیماران مبتلا به ویروس کووید-19 در می 2020 صادر کرده است. این دارو برای بزرگسالان و کودکان بستری در بیمارستان با درجه بیماری شدید تجویز می­شود. اگرچه اطلاعات محدودی در خصوص ایمنی و اثربخشی این دارو داریم اما در یک کارآزمایی بالینی مشخص شده است که این دارو منجر به کوتاه شدن طول دوره درمان در برخی از بیماران شده است.

دسته دارویی:

فرآورده ضد ویروس

مکانیسم اثر:

رمدسیویر یک پیش دارو نوکلئوتیدی آدنوزین است که بعد از ورود به سلول­ها تبدیل به فرم فعال خود (نوکلئوزید تری­فسفاته) می­شود. رمدسیویر تری فسفات به عنوان یک آنالوگ آدنوزین تری فسفات عمل می­کند و برای ادغام در زنجیره RNA توسط پلیمراز RNA وابسته به SARS-CoV-2 RNA رقابت می کند، و در نتیجه منجر به تاخیر در خاتمه زنجیره در طول تکثیر RNA ویروسی می­شود. این امر به طور کلی منجر به مهار سنتز RNA می­شود.

دوز دارو:             

دوز دارو در بزرگسالان و بچه‌های با وزن ≥40kg

1.   برای بیماران نیازمند تهویه مکانیکی و یا :ECMO

لودینگ دوز 200 میلی‌گرم روز اول و سپس روزانه 100 میلی‌گرم برای 9 روز (جمعاً 10 روز درمان)

2.    برای بیماران که نیاز به تهویه مکانیکی و یا اکمو ندارند: دوز 200 میلی‌گرم روز اول و سپس روزانه 100 میلی‌گرم برای 4 روز (جمعاً 5 روز). در صورتی که بهبودی بالینی حاصل نشود درمان می‌توان 5 روز دیگر ادامه داد.

دوز دارو در کودکان با وزن بیشتر از 3/5kg و کمتر از 40kg   

روز اول 5mg/kg و از روز دوم 2.5mg/kg می‌باشد. طول دوره درمان برای بیمارانی که تهویه مکانیکی دریافت نمی­کنند 5 روز است و در صورت عدم بهبودی تا 10 روز نیز توصیه می­شود. برای بیمارانی که تهویه مکانیکی دریافت می­کنند طول دوره درمان 10 روز است.

نکته مهم: رمدسیویر برای درمان کووید-19 با شدت خفیف تا متوسط توصیه نمی­شود.

شکل دارویی و شرایط نگهداری آن:

* این دارو به شكل ویال حاوی پودر لیوفیلیزه به میزان 100 میلی‌گرم و همچنین محلول تغلیظ شده برای انفوزیون به میزان 100 میلی‌گرم می‌باشد.

* ویال‌های این دارو قبل از آماده سازی باید در دمای زیر 30 درجه سانتي­گراد نگهداری شوند (برای شرایط نگهداری، بروشور کارخانه سازنده اولویت دارد).

نحوه آماده‌سازی:

1. برای هر یک عدد ویال حاوی پودر لئوفیلیزه، ابتدا 19میلی‌لیتر آب مقطر به ویال اضافه شود.

2. بلافاصله باید برای 30 ثانیه تکان داده شود.

3. برای 2-3 دقیقه اجازه می‌دهیم تا محتویات ته‌نشین شود.

4. باید یک محلول شفاف و بدون هیچ ذره‌ای حاصل شود.

5. در صورتیکه محتویات ویال به خوبی حل نشده باشد مجدداً 30 ثانیه تکان می‌دهیم و 2-3 دقیقه فرصت استراحت داده ‌می‌شود.

6. بعد از اضافه کردن 19 سی‌سی آب مقطر محلول حاصل mg/20ml 100خواهد بود.

* این محلول آماده‌سازی شده را قبل از رقیق سازی و تجویز می‌توان حداکثر 4 ساعت در دمای اتاق و 24 ساعت در یخچال (2-8 سانتی‌گراد) نگه‌داری کرد.

نحوه رقیق سازی:

1. سرم سازگار با این دارو نرمال سالین9/0% می‌باشد.

2. هر ویال با 250 میلی‌لیتر نرمال سالین باید رقیق شود و سپس برای مدت 30-120 دقیقه انفوزیون گردد.

3. بعد از اتمام هر انفوزیون باید 30 میلی‌لیتر نرمال سالین فلاش شود.

* هر چه مدت انفوزیون بیشتر باشد احتمال ایجاد واکنش‌های حساسیتی کمتر خواهد بود.

* حتما باید قبل تجویز، ویال‌های آماده­سازی شده با نرمال سالین رقیق شوند و سپس انفوزیون شوند.

دوز دارو در نارسایی کلیوی:

تجویز دارو در GFR<30ml/min توصیه نمی‌شود.

در GFR≥30 تنظیم دوز لازم نیست.

دوز دارو در نارسایی کبدی:

1.   اینکه دارو در نارسایی کبدی نیاز به تنظیم دوز دارد یا نه هنوز مشخص نیست.

2.   در بیمارانی که قبل از شروع دارو ALT≥5ULN دارند نباید دارو شروع شود.

3.   در صورتی که حین درمان ALT≥5ULN و یا افزایش ALT با علائم و نشانه‌های التهاب کبد یا افزایش بیلی‌روبین کونژوگه، ALK یا INR همراه باشد، دارو باید قطع گردد.

مانیتورینگ حین درمان:

تست‌های کبدی و کلیوی بایستی قبل شروع درمان و روزانه چک گردد.

عوارض جانبی دارو:

عارضه­‌های شایع این دارو عبارت است از: هایپرگلایسمی، افزایش گلوکز سرم، افزایش آلانین آمینو ترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز سرم، نارسایی کلیوی حاد و کاهش GFR، تب. نکته مهم: رمدسیویر یک داروی تحقیقاتی برای درمان کووید-19 است. عارضه جانبی جدی و یا غیر منتظره ­ای که قبلاً نیز گزارش نشده است، ممکن است رخ دهد.  

تداخلات دارویی:

این دارو با هیچ داروی تزریقی دیگری نباید همزمان و از یک لاین تزریق کرد. فعلاً تنها سازگاری دارو با نرمال سالین مشخص شده‌است. 

1-مصرف همزمان رمدسویر با داروهای کلروکین یا هیدروکسی کلروکین طبق نتایج مطالعات منجر به کاهش اثرات ضد ویروس رمدسیویر می‌گردد و توصیه نمی‌شود. سایر تداخلات دارویی هنوز نامشخص است.

2- تجویز این دارو با داروهای مهارکننده p-گلیکوپروتئین مانند آمیودارون، دیلتیازم، وراپامیل،... در برخی موارد، منجربه افزایش غلظت دارو و کاهش شدید آنزیم های کبدی شده است.

بارداری و شیردهی:

* اطلاعات در زمینه تجویز این دارو در دوران بارداری کافی‌ نمی‌باشد. در مطالعات حیوانی اثرات سوئی بر جنین نداشته است.

* اطلاعات در رابطه با تجویز این دارو در دوران شیردهی و اثرات آن بر حجم شیر و جنین، فعلاً موجود نمی‌باشد. در مطالعات حیوانی دارو در شیر ترشح می‌شود.

منابع:

1: uptodate.com

2: Drugs.com

3: medscape.com

در این وبینار به موضوع تست‌های سرولوژی کووید۱۹ پرداخته شده است

داروی کلروکین در این روز‌های پاندمی بیماری کووید-۱۹ به بحث روز محافل علمی تبدیل شده است و مخالفان و موافقان زیادی نیز دارد.

به بیان ساده می‌توان گفت این دارو با تداخل در pH مورد نیاز برای تقریباً تمامی فرایند‌های سنتز پروتئین و تشکیل وزیکول‌های داخل سلولی، همه فعالیت‌های یک سلول را کاهش می‌دهد که به طور کلی به صورت کاهش تمامی سایتوکاین‌ها و تولیدات سلولی و حتی فعالیت ویروس‌ها که به این سازوکارهای سلولی نیازمند هستند، نمود می‌یابد.

همانطور که در شکل‌ بالا می‌بینیم، تمامی فلش‌های قرمزرنگ مسیرهایی است که توسط کلروکین مهار می‌شوند.
کلروکین در ایجاد پاسخ ایمنی و فعال شدن سیستم ایمنی تداخل ایجاد می‌کند چون سایتوکاین‌های لازم برای ایجاد پاسخ و فعال شدن ایمنی ذاتی از طریق گیرنده‌های Toll-like را مهار می‌کند.

کلروکین خاصیت ضد ویروسی دارد چون در تمام مراحل ورود، تکثیر و جوانه‌زنی ویروس در سلول‌ها تداخل ایجاد می‌کند.
کلروکین ضد التهاب است چون در تولید سایتوکاین‌های التهابی و گیرنده‌های آنها تداخل ایجاد می‌کند و به این ترتیب در کاهش عوارض ناشی از طوفان سایتوکاینی نیز موثر است.

کلروکین به نفع برتری ایمنی سلولی است چون در کارکرد فاگوزوم تداخل ایجاد می‌کند و با نشت آنتی‌ژن‌های ویروسی به سیتوزول عرضه متقاطع (توسط MHC I) توسط سلول‌های عرضه کننده تقویت می‌شود.

نتیجه گیری:

استفاده از این دارو در اوایل بیماری به نفع کاهش گسترش عفونت ویروسی و به ضرر شکل‌گیری و فعال شدن پاسخ ایمنی مناسب و به ویژه ایمنی همورال است.

استفاده از این دارو در روز‌های واپسین بیماری به نفع کاهش بار ویروس و به نفع کاهش التهاب و عوارض ناشی از طوفان سایتوکاینی است.

دکتر احسان شجاعی‌فر
پژوهشگر طب پیشگیری و ایمنی‌شناسی

منابع:(۱)      (۲)      (۳)

استاتین خاصیت ضد التهابی دارد و در درمان بیماری‌های متفاوتی به‌کار می‌رود. حال پرسش‌هایی در زمینه امکان مفیدبودن آن‌ها برای درمان عفونت‌های حاد ویروسی از جمله آنفلوانزا و COVID-19 و خطرات احتمالی‌شان وجود دارد که در این مطلب به برخی از آنها می‌پردازیم:

- برخی از مطالعات بیان کرده‌اند که درمان با استاتین موجب کاهش پیامدهای قلبی-عروقی و احتمالاً مرگ در بیماران مبتلا به آنفلوانزا یا پنومونی می‌گردد. بنابراین ممکن است استاتین برای بیماران مبتلا به COVID-19 نیز مفید باشد.

- شواهد محدود و متناقض هستند. یک کارآزمایی بالینی نشان داده که مصرف استاتین از راه دهانی می‌تواند موجب کاهش مرگ در افرادی باشد که پنومونی داشته و از ونتیلاتور استفاده می‌کنند. اما نتایج یک کارآزمایی بالینی دیگر این نتیجه‌گیری را رد می‌کند.

- لازم به ذکر است که در مطالعات انجام شده آسیبی (harm) ناشی از استاتین گزارش نشده است. البته بیش‌تر مطالعات شامل بیماران مبتلا به عفونت‌های آنفلوانزایی و باکتریایی بوده‌اند و نه ویروس کورونا. برخی امکان مفیدبودن استاتین در درمان ویروس کرونای MERS را مطرح کرده‌اند.

- تأکید بر تداوم و تبعیت از درمان با استاتین‌ها در بیماران مبتلا به بیماری‌ قلبی- عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD)، دیابت و آنهایی که در معرض خطر ابتلا به ASCVD هستند منطقی به نظر می‌رسد. به خصوص اینکه نرخ مرگ‌ومیر مبتلایان به کوید ۱۹ در این بیماران بالاتر است (در بیماران قلبی- عروقی ۱۰٫۸٪ و بیماران دیابتی ۷٫۳٪).

- گایدلاین‌های درمانی آمریکا استفاده از استاتین در بیماران بستری را توصیه کرده‌اند (راهنمای درمانی کوید ۱۹ در بیمارستان عمومی ماساچوست آمریکا)

لینک مقاله

دکتر جماعتی فوق تخصص ریه (و قائم مقام بیمارستان مسیح دانشوری یکی از مراکز اصلی درمان کرونا به حساب می‌آید) در یک ویدیوی کوتاه به بیان تجربیات‌شان در تشخیص و مدیریت بیماران مبتلا به کرونا ویروس جدید پرداخته‌اند که آن را در ادامه ملاحظه می‌کنید.

با توجه به افزایش موارد مسمومیت با الکل، دکتر سید رضا حبیب زاده (استادیار طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی مشهد) مروری کوتاه داشته‌اند بر مبحث مدیریت مسمومیت با الکل در اورژانس.

فایل صوتی را به مدت ۱۵ دقیقه بشنوید: 

دانلود شیوه‌نامه

انجمن متخصصین غدد درون ریز با همکاری انجمن روماتولوژی ایران، دستورالعملی را در رابطه با مصرف ویتامین D ارایه کرده است: 

نکات اصلی دستورالعمل به این شرح است:

- در شرایط بحرانی، به هیچ وجه نیازی به اندازه‌گیری آزمایشگاهی سطح سرمی ویتامین دی نیست.

- در صورتی که طی چند ماه گذشته، در حال مصرف یک عدد ویتامین دی پنجاه هزار واحدی در ماه بوده‌اید، به همین صورت ادامه دهید: یعنی یک عدد ویتامین دی پنجاه هزار واحدی در ماه. این توصیه برای کودکان دو تا ۱۲ سال به میزان یک عدد ویتامین دی پنجاه هزار واحدی هر دو ماه یک بار است.

- در غیر این صورت، بدون نگرانی، فعلا برای مدت چهار هفته آینده هفته‌ای یک عدد ویتامین دی پنجاه هزار واحدی مصرف کنید.

لطفا توجه کنید که مصرف بیش از میزان تجویزی، می‌تواند باعث مسومیت با ویتامین D بشود. 

غربالگری و مدیریت بیماری کورونا ویروس COVID-19 در بیماران دیالیزی ( ۲۸ فوریه ۲۰۲۰)

برای شناسایی بیماران دارای COVID-19 بخش‌های دیالیز باید چه گام‌هایی بردارند؟
تریاژ سریع انجام شود و بیماران با عفونت مشکوک ایزوله شوند. بیماران باید قبل و یا بلافاصله بعد از رسیدن به بخش دیالیز شناسایی شوند.تاریخچه دقیق از بیماران گرفته شود.

دیالیز برای فرد مبتلا به COVID-19 چگونه باید انجام شود؟
بیش‌تر بخش‌های دیالیز اتاق ایزوله هوایی ندارند. به همین دلیل این بیماران در محیط سرپایی نباید دیالیز شوند. اگر دیالیز خانگی ممکن نیست، این افراد باید در محیط ایزوله هوایی در بیمارستان دیالیز شوند.

پس از مرخص‌شدن بیمار مبتلا به COVID-19 چکار باید کرد؟
درها را بسته نگه دارید. هنوز معلوم نیست که تا چه زمانی این ویروس در هوا باقی می‌ماند. میزان زمان مورد نظر به تعداد دفعات عوض‌شدن هوای اتاق بستگی دارد. اگر تعداد دفعات معلوم نیست، ۲۰۷ دقیقه صبر کنید.

برای آمادگی در برابر COVID-19 در بخش دیالیز چه کاری باید انجام داد؟
در اتاق انتظار در مورد علائم آن اطلاعاتی نصب شود.
در مورد سوابق سفر و برخوردهای بیمار سؤال شود.
سلسله مراتب در بخش تعیین شود.
وسایل محافظتی از جمله ماسک جراحی و محافظ چشم ارزیابی شود.
یک اتاق برای ایزوله‌کردن در نظرگرفته شود.

دانلود(PDF)

آیا بیماران مبتلا به کرونا، دچار علائم نورولوژیک نیز می‌شوند؟ دکتر افشار به بیان این نکته می‌پردازند که «سردرد» یکی از علايم بیماران مبتلا به کرونا است: